危险区

2024-02-19

📖️ ① 三里岛核电站的崩溃始于一个简单的管道工程问题。这是美国历史上最严重的一次核事故。

📖️ ② 接二连三不断响起的警铃声让人心烦意乱。各种警报器、电号角持续长鸣，闪光灯亮成一片，这种情况下他们也很难找到最根本的问题。

📖️ ③ 人们无法确定堆芯到底有多热。有些温度读数很高，还有些却比较低。

📖️ ④ 各方人士向我提出了许多毫无用处的建议。似乎谁也不清楚到底发生了什么情况，也不知道我们该怎么做。

📖️ ⑤ 这次危机改变了我们对现代系统崩溃的一切知识。

2024-02-27

📖️ ① “因为说到底，这完全是一个组织问题。”——灾难学大师&社会学家：查尔斯·培洛（Charles Perrow）

📖️ ② 这是一次重大事故，但事故的起因都是小事，不是大规模的地震，不是大型工程失误，而是一连串小失误的组合。🤔️ 千里之堤溃于蚁穴，治大国如烹小鲜。

📖️ ③ 对裴洛来说，把问题归咎于操作员显然是于事无补的下作手段。

📖️ ④ 但裴洛意识到，这些错误只能事后发现，他称这种错误为“回顾性错误”。

📖️ ⑤ 这次崩溃事件源于各个不同部分之间的联系出了问题，而不是这些部分本身出现了问题。 📖️ ⑥ 复杂系统与线性系统之间的差别并不是它们的复杂性。

📖️ ⑦ 对于一个复杂系统来说，我们无法一进去就能对混乱危险的局面一览无余。

📖️ ⑧ 混沌理论：我们的模型和测量永远无法准确到能够预测蝴蝶煽动翅膀引发的结果。

📖️ ⑨ 裴洛的观点：我们根本无法完全了解复杂系统，因此也就不能准确预测任何一个小小的错误可能引起的所有后果。🤔️所以，防患于未然？

2024-02-28

📖️ ① 造成这些灾难的直接原因并不是复杂性或者紧密耦合，而是可以避免的错误，如管理失误、忽视警示、沟通有误、缺乏训练和鲁莽承受风险。